Os planos de saúde têm a responsabilidade de garantir a cobertura contratada pelos beneficiários. No entanto, em muitos casos, as operadoras se recusam a cobrir procedimentos médicos, medicamentos ou tratamentos essenciais, levando os consumidores a buscarem alternativas legais. Neste artigo, abordaremos detalhadamente como entrar na justiça contra um plano de saúde, quais são os seus direitos e quais passos seguir para garantir que o atendimento seja prestado de forma correta e justa.
1. Conheça os seus direitos como consumidor de plano de saúde
Todo usuário de plano de saúde no Brasil está amparado pela Lei 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros de saúde. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) assegura a proteção contra práticas abusivas. Alguns dos direitos garantidos incluem:
- Cobertura de emergências e urgências.
- Internações hospitalares sem limites de dias.
- Tratamentos médicos e terapias indicados por profissionais de saúde.
- Fornecimento de medicamentos, inclusive aqueles de alto custo.
Se a operadora se recusa a oferecer qualquer serviço que esteja dentro do contrato ou obrigações legais, o consumidor tem o direito de buscar a justiça para exigir o cumprimento dessas obrigações.
2. Quando recorrer à justiça contra o plano de saúde
Antes de entrar na justiça, é importante esgotar todas as tentativas de solução diretamente com a operadora. Entre as situações mais comuns que justificam a ação judicial estão:
- Negativa de cobertura: quando o plano de saúde recusa procedimentos, exames, cirurgias ou medicamentos necessários.
- Aumento abusivo de mensalidades: reajustes sem justificativa ou fora dos parâmetros permitidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
- Cancelamento unilateral do contrato: o plano não pode encerrar o contrato sem uma justificativa válida.
- Demora na autorização de procedimentos: atrasos que possam comprometer a saúde do paciente.
Esses são apenas alguns exemplos em que o beneficiário pode ter seus direitos violados, justificando a busca pelo judiciário.
3. Como preparar-se para entrar com ação judicial
Antes de recorrer à justiça, é fundamental reunir toda a documentação necessária para embasar o seu pedido. Veja o que você precisa ter em mãos:
A. Documentos essenciais
- Cópia do contrato do plano de saúde: para comprovar as obrigações da operadora.
- Laudos médicos: que comprovem a necessidade de tratamentos, exames ou medicamentos negados pelo plano.
- Negativa por escrito: sempre exija que o plano formalize a recusa de cobertura por escrito.
- Comprovantes de pagamentos: para evidenciar que as mensalidades estão em dia.
B. Atendimento negado de urgência ou emergência
Se o atendimento negado for de urgência ou emergência, o caminho mais rápido é o pedido de liminar. Trata-se de uma decisão rápida do juiz, que pode obrigar o plano a oferecer o tratamento imediatamente, evitando maiores danos ao paciente.
4. Ação judicial: Juizado Especial ou Justiça Comum?
Dependendo do valor da causa, o consumidor pode optar por diferentes vias judiciais:
A. Juizado Especial Cível
Se o valor da causa for inferior a 40 salários mínimos, a ação pode ser movida no Juizado Especial Cível, que é mais rápido e não exige a presença de um advogado para causas até 20 salários mínimos. Vantagens do Juizado Especial:
- Processos mais rápidos.
- Menor burocracia.
- Não há custas processuais para ações de até 20 salários mínimos.
B. Justiça Comum
Para valores acima de 40 salários mínimos, a ação deve ser proposta na Justiça Comum, e nesse caso, o apoio de um advogado é obrigatório. A Justiça Comum tende a ser mais demorada, porém é a única via possível para causas de maior valor ou maior complexidade.
5. Contratando um advogado especializado em saúde
Embora seja possível entrar com ações no Juizado Especial sem a presença de um advogado, é altamente recomendável contar com a orientação de um profissional especializado em direito à saúde. Um advogado com experiência na área poderá:
- Ajudar na preparação de toda a documentação necessária.
- Identificar a melhor estratégia jurídica para o caso.
- Acompanhar todo o processo judicial, desde a petição inicial até a sentença.
Além disso, um advogado de plano de saúde conhece profundamente as práticas abusivas dos planos de saúde, o que pode acelerar a obtenção de uma liminar ou de uma decisão favorável.
6. Entenda a importância da liminar em casos de saúde
A liminar é uma medida judicial provisória concedida pelo juiz, muitas vezes antes mesmo que a outra parte seja ouvida. Nos casos contra planos de saúde, é comum que o consumidor solicite uma liminar para garantir que o atendimento ou o tratamento seja prestado imediatamente. Para aumentar as chances de sucesso ao pedir uma liminar, é essencial que o laudo médico seja claro sobre a urgência do tratamento.
7. Quais são os custos para processar um plano de saúde?
Os custos para entrar na justiça variam de acordo com a via escolhida e a complexidade do caso:
- Juizado Especial: para causas de até 20 salários mínimos, não há cobrança de custas judiciais.
- Justiça Comum: o processo envolve o pagamento de custas, honorários advocatícios e eventuais perícias médicas. No entanto, o consumidor pode solicitar a Justiça Gratuita, desde que comprove insuficiência de recursos.
Os honorários advocatícios podem variar conforme o advogado e a complexidade do caso, mas muitos profissionais aceitam trabalhar com honorários de sucumbência, ou seja, eles só recebem se o cliente ganhar a causa.
8. O que esperar da decisão judicial?
Ao entrar na justiça contra um plano de saúde, é possível que o juiz conceda a liminar rapidamente, obrigando o plano a fornecer o tratamento ou o atendimento necessário. No entanto, o desfecho final do processo pode levar mais tempo, especialmente em ações movidas na Justiça Comum. Além da liminar, o beneficiário pode solicitar indenização por danos morais e danos materiais, caso tenha arcado com despesas devido à recusa do plano.
Conclusão
Entrar na justiça contra um plano de saúde é um direito garantido ao consumidor, especialmente quando há recusa de cobertura para tratamentos essenciais. Preparar-se adequadamente, reunir a documentação e contar com o apoio de um advogado especializado são passos cruciais para garantir o sucesso da ação. O tempo é um fator crítico em muitos casos de saúde, por isso, agir rapidamente é fundamental para garantir que o seu direito à saúde seja respeitado.
